|
ביטוח בריאות ומערכת הבריאות בישראל
1.1.95 – תאריך מפתח בתולדות מבנה מערכת הבריאות בישראל
בתאריך הנ"ל נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
ניתן להבחין בין התקופה שלפני ינואר 95 לבין התקופה שאחרי וישנה תקופת הביניים שבין ינואר 95 לבין ינואר 98.
עד ינואר 95 – עד אז היו 4 קופות (לאומית, כללית, מכבי ומאוחדת). כולם קשורות היסטורית לגופים פוליטיים. כולן זה גופים שנוסדו לפני קום המדינה. "כללית" (הייתה מחוברת למפא"י ולהסתדרות) ולאומית, מכבי ומאוחדת שהיו קופות קטנות.
הייתה לכאורה תחרות בין הקופות. דהיינו הקופות לא היו מחויבות לאיזשהו סל שירותים כזה או אחר, והן התחרו זו בזו בכל האספקטים. כל קופה הציעה את מה שהציעה - אם זה הטיפול הרפואי, התרופות וכו'. לכל קופה צריך היה לשלם דמי חבר. ב"כללית" חלק גדול מהכסף לא הלך בכלל לקופה. בגלל הקשרים הפוליטיים של "כללית", היא הייתה קופה מאוד דומיננטית (70% מהאוכלוסייה).
באותה תקופה מי שלא השיגה ידו, לא היה חבר קופת חולים. הייתה אוכלוסייה, הרבה בני מיעוטים, הרבה חרדים, שלא היו חברי קופה.
לסיכום :
• תחרות בין הקופות
• סל לא אחיד
• אין כיסוי אוניברסאלי
ואז, ב1995 חוקק החוק, חוק ביטוח בריאות ממלכתי. במסגרתו שונו הכללים בצורה מאוד דרמטית, מהפכנית ובאופן בסיסי בצורה נכונה.
מינואר 98 בערך כ-10 שנים קיים סטאטוס קוו במערכת.
הבעיות שהובילו לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי
• אי יציבות כלכלית של שירותי הבריאות – קבלת ההחלטות לא הייתה אך ורק לטובת הקופה והיה חשש שקופ"ח כללית עומדת לפני קריסה ושלא תוכל לעמוד בהתחייבויותיה.
• תושבים שלא היו מבוטחים – כ-10% מהאוכלוסייה
• חוסר בהירות לגבי הזכאות לשירותים – אחד מהמסמכים המסווגים ביותר היה תקנון הקופה. לדעת מה מגיע לך במסגרת הזכויות שאתה משלם עבורן, היה משימה בלתי אפשרית.
• סלקציה בחלק מהקופות
• פערים בהכנסות הקופות – כיוון שכללית הייתה מחוברת למפא"י, הם היו בכל מקום במדינה כדי להיות מחוברים לאנשים, מה שעלה להם הרבה מאוד כסף. אלה שהיו בכל מקום הפסידו כסף. רוב האוכלוסייה הותיקה הייתה בכללית. מבנה ההוצאות על פי גיל הוא אקספוננציאלי – כלומר אדם שעובר גיל מסוים, מבנה ההוצאות שלו קופץ והוא יכול לעלות פי 10 מבחור צעיר בן 25 וברגע שיש ריכוז של אוכלוסיות כאלו באחת מהקופות, זה עלול לגרום לגידול ניכר בהוצאות.
• סף התמוטטותה של קופ"ח כללית (3.5 מיליארד ₪ גירעון)
עקרונות חוק הבריאות הממלכתי
• כל תושבי מדינת ישראל מבוטחים – זהו העיקרון המרכזי והמהפכני של החוק. כל תושבי המדינה אוטומטית נכנסים תחת כנפי החוק. זה בא להתמודד עם חוסר הכיסוי של אוכלוסיות מסוימות, כאשר אדם יכול לבחור את הקופה, ובאיזה שהוא שלב אם הוא לא בוחר - מחליטים עבורו.
• מחויבות המדינה למימון סל הבריאות – המדינה הגדירה מהו סל הבריאות. מה שהיום מובן לנו מאליו, אז לא היה קיים. הוא נולד בחקיקה. בחוק ישנו פירוט מה מגיע לאדם שהוא תושב ישראל מהמדינה/מקופת החולים שלו. כאשר התכולה של זה נקבעה על פי התכולה שהייתה קיימת באותו מועד בקופת החולים. במקביל מתפרסמת גם רשימת התרופות – זהו סל התרופות הידוע שהמדינה מגדירה שצריך לתת אותו. הקופות לא מתחרות יותר על היקף השירותים – בניגוד למה שאמרנו קודם, שקופה אחת יכולה לתת יותר, היום זה כבר בשולי הדרכים.
• הבריאות באחריות המדינה – קופות החולים הפכו להיות בסופו של יום סה"כ ספקי שירות שמנסים למשוך אותנו הלקוחות.
• אין סלקציה בבחירת חברים – בטופס ההצטרפות לא שואלים שום שאלה רפואית. שואלים רק פרטי כתובת, פרטים אישיים ופרטי הבנק – מה שמוכיח לנו כי אין סלקציה. כל חבר יכול לעבור מקופה לקופה.
• סל שירותי הבריאות מוגדר אחיד (סל השירותים של קופ"ח כללית) – יישרו קו לפי סל השירותים של הקופה הכללית.
• גביית דמי ביטוח הבריאות מתבצעת ע"י הביטוח – הקופות רצו להקים מנגנון גבייה. הוחלט שהגבייה תבוצע על ידי מנגנון הגבייה של הביטוח הלאומי, שקיים ממילא. בעצם זה יורד לכל אחד מתלוש השכר שלו. ה"ירידה" מתלוש המשכורת היא באחוזים - אדם שמרוויח משלם יותר בלי שום קשר למצב הבריאות שלו. זו החלטה מודעת שהעשירים יממנו את העניים.
• הלאומי בשיעור של 4.8% מהשכר – מבטיחה כי כל הכספים הנגבים יגיעו לייעדם – אין קשר בין גובה הגבייה לתקציב הבריאות. ביטוח הבריאות – זהו מס , מנגנון העברה, גובים כספים שאין קשר בינם לבין תקציב הבריאות .
• נוסחת קפיטציה להקצאת הכספים – מתייחס לשאלה איך מחלקים את התקציב. המדינה מקצה לכל קופה סכום כסף פר חבר, שהיא נוסחה גילאית. הנוסחה לא מפצה מספיק על אנשים מבוגרים.
• ס' 3 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי – הזכות לשירותי בריאות – ס"ק (ד) – "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל לפי שק"ד רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים". מה זה "סביר" ?! ישנן שאלות מאוד קשות במובן שאין להן תשובה, לא ניתן למדוד אותם בפרמטרים שנמנים בחוק , בטח שלא בפרמטר הסבירות.
ערב החוק, ביום 1/1/95 מס' תושבי מדינת ישראל היה 5.4 והחלוקה הייתה :
• קופ"ח כללית – 64%
• קופ"ח מכבי – 18%
• קופ"ח לאומית – 9%
• קופ"ח מאוחדת – 9%
היום כללית ירדה ל-50%, למכבי יש בערך 25%, ללאומית ומאוחדת יש בערך בין 10%-12%.
השלכות החוק על האזרח
• חוק סוציאלי – כולם מכוסים (כל התושבים) – כיסוי אוניברסאלי. בארה"ב הנושא של כיסוי אוניברסאלי הוא מאוד בעייתי, כי הרבה אנשים לא מבוטחים, שם הביטוח הוא פרטי.
• סל שירותים מוגדר בחוק (התוספת השנייה) החושף את הזכויות לשירותים ואת היקפם – אין סודות ומגיע לנו אותו הדבר מכל הקופות. בסופו של יום הקופות נותנות שירות טוב מאוד באופן כללי. לפי פרמטרים כלליים כמו תמותת תינוקות, תוחלת חיים וכו', מראים שהשירות של הקופות הוא טוב מאוד.
• אפשרות לעבור מקופה לקופה – עדיין יש מגבלות מסוימות כמו תקופות המתנה מסוימות.
• אין התניה לגבי קבלת חברים
• קיים קשר בין גובה ההכנסה לבין התשלום לביטוח הבריאות.
השלכות נוספות
• סל השירותים הצטמצם לרמה של קופ"ח כללית 95'.
• רמת שירות נשחקת (פגיעה גם בהיקף השירותים הטכנולוגיים) – נשחקה אצל מי שהיה טוב והשתפרה אצל מי שהיה פחות טוב.
• חיסול תחרות בענף בין קופות החולים
• גרעון כספי לכל קופות החולים – למעט מכבי ומאוחדת, אשר די מאוזנים
שב"ן (שירותי בריאות נוספים)
(זהו הרובד השני של נושא ביטוח בריאות)
חוק ההסדרים (1998) איפשר לקופות לקיים רובד נוסף שנקרא שב"ן עם כללים אחרים, ולגבות תשלום עבור שירותים אלו.
עקרונות השב"ן – הם אחידים.
אז בשב"ן גבו הצהרת בריאות וביצעו חיתום רפואי; היום, העקרונות הם שונים :
עיקרי ס' 10 לחוק הבריאות
• קופ"ח רשאית להציע תוכנית לשירותי בריאות נוספים ובתנאי שאין חפיפה בין השירותים – כלומר בשב"ן אסור שיהיו שירותים אשר מוצעים במסגרת הסל הבסיסי.
• השירותים יינתנו רק במסגרת כספים שניגבו לעניין – השירותים ניתנים בתוך תקציב סגור כלומר גובים כספים בצורה נפרדת, הכספים שהולכים עבור השב"ן יכולים להיות מוצאים רק לשירותי שב"ן, אשר שונים לחלוטין משירותי הסל. התחולה של השב"ן היא לכן תקנונית, היא מוגדרת ולכן גובים כסף בהתאם להבטחה. התקנון ניתן לשינוי. בהשוואה של השב"ן מול הסל - אנו מדברים על שירותים שונים, על תקציבים שונים ועל תקנון לעומת חוק
• הקופה רשאית לשנות מעת לעת את זכויות העמיתים ואת תשלומי העמיתים באישור משה"ב
• אין פיצוי כספי כתחליף לשירות – בשב"ן אין פיצוי כספי, אתה מקבל שירות בפועל. לעומת הסל זה אולי שירות יותר טוב.
• הצטרפות חברים ללא הפלייה – ניתן להצטרף מתי שרוצים (יש מועדי מעבר) בלי חיתום רפואי. כאן לעומת הסל הבסיסי יש תקופות המתנה.
• אין הצטרפות חובה – אלא רשות בלבד.
• מחיר אחיד לכל קבוצת גיל - זאת משום שאין תנאי חיתום
• תהא הפרדה מוחלטת בין פעילות הקופה עפ"י סל הבריאות ובין פעילותה במסגרת השב"ן – יש הפרדה מוחלטת ולא ניתן לערבב כספים בין שתיהן
• סמכויות הפיקוח ...
תוכניות השב"ן לאור העקרונות שנקבעו
• שירותים משלימים – שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי, כגון רפואה משלימה והבראה ליולדת.
• שירותים מרחיבים – שירותים המרחיבים את היקפם של שירותים הקיימים בסל הבסיסי, כגון תוספת מימון להשתלה ותוספת טיפולים בהתפתחות הילד
• שירותים משפרים – שירותים הניתנים למבוטח בתנאים "משופרים" מאלו הקיימים בסל הבסיסי כגון ניתוחים בבי"ח פרטיים וייעוץ עם רופא מומחה.
שני נושאים שאינם במסגרת הסל :
• ביטוח סיעודי
• ביטוח שיניים
מי שמציע לנו את השירותים זה לא הקופה, אלא רשת פרטית בבעלות הקופה, זה לא חלק מסל הבריאות.
לגבי ביטוח סיעודי – הקופה בעצם מציעה לנו פוליסת ביטוח קבוצתי. היחידה שנלחמה ברוע הגזירה זו מכבי, שהציעה את קרן מכבי שמימנה את הפעילות הסיעודית. בג"צ אסר זאת עליהם כי זה בניגוד לחוק
הביטוח הסיעודי הוא לצ"ד השב"ן ולא חלק ממנו.
חוזקו של השב"ן
• הצטרפות חברים ללא הפליה – אין הצהרת בריאות, אין חיתום.
• מחיר אחיד לכל קבוצת גיל
• עלות נמוכה יחסית – הפיזור הוא אדיר ולכן אפשר להציע את זה בעלויות נמוכות.
• מגוון שירותים רחב מאוד – המקנה מענה לקשת רחבה של צרכים.
חולשות השב"ן
• מתן שירותים רק במסגרת כספים סגורה – כשהקופה רוצה להעלות את המחיר היא צריכה לקבל אישור ממשרד הבריאות.
• פועל עפ"י תקנון הנתון לשינויים – הן שינויים בזכאות העמיתים והן בפרמיות.
• התניית מתן שירות באישורים וועדות (רופא מנהלי/מחוזי) – חלק מהשירותים היקרים צריכים אישור של הועדה וזה מקנה המון קרדיט ונותן כוח לחברות הביטוח הפרטיות.
• תקופות אכשרה ארוכות (תקופת אכשרה – תקופה בה אתה משלם פרמיה ולא מקבל כיסוי) – נע בין 3 חודשים לבין שנתיים
• אין פיצוי כספי כתחליף לשירות רפואי – מקבלים טיפול בפועל. בפרטי יש אפשרויות לפעמים לפיצוי כספי.
• אחוזי הצטרפות....
|
.gif)
